Neurologia
Yhteenveto |
Laakso, Sini Mirjami
Neurologian osasto, K4A, Kolmiosairaala, HYKS-sairaanhoitoalue
19.2.2019 |
Hoidon toteutus
Väliarvio
Tarkistettu vielä kanta-arkiston kautta ennen sairaalaan joutumista kirjattuja tietoja. Siis 14.2. potilas Tikkurilan TK-päivystykseen, koska edeltävän 10 päivän aikana oli ollut 8 - 9 aurattoman migreenin tyyppistä kohtausta, kirjattu että Ibumaxilla oireet aina väistyivät, mutta sitten päänsärky palasi, valonarkuus, pahoinvointi ilman oksentelua. Uutena asiana kaksoiskuvat, 14.2. TK-lääkärin statuksessa ei kynää sivusuuntiin seurannut.
Potilas saanut eilen Orfiril 500 mg i. v. ja aamuyöllä tämän uudelleen, kokee että tästä päänsärkyyn paras apu, noin kolme tuntia päänsärky poissa, palaa sitten ennalleen. Levossa päänsärky VAS 5, liikkumisen myötä lisääntyy tasolle VAS 8 - 9. Valonarkuutta, pahoinvointia ilman oksentelua. Silmänliikehäiriö jkv. vaihteleva, mutta konstantisti ei saada kumpaakaan silmää lateraalisesti kunnolla kääntymään eli molemminpuoleisen abdukenspareesin kuva. Tänään kierrolla ei oikein yläsuuntaankaan halua tätä testata. Hieman myöhemmin käytävällä potilas pyörätuolilla itse kelatessa kuitenkin tavattaessa antanut vaikutelman, että katsepareesia oikeaan suuntaan katsoessa ei olisi.
Soitettu vielä neurokirurgi Kosken-Palken, selittääkö aivokammion meningeoomalöydös potilaan oireita. Neurokirurgikonsultti toteaa, että huonosti silmänliikevajaus selitettävissä tällä aivokammion sisäisellä muutoksella, joskus meningeooma tekee päänsärkyä, mutta tämänkin osalta hieman vaihteleva nykykäsitys oirekorrelaatiosta. Joka tapauksessa siis I-kiireellinen lähete neurokirurgialle tehty ja tähän kannanotto odotetaan lähipäivinä.
Keskusteltu potilaan tädin kanssa puhelimitse, kokee että potilaan psyykkinen vointi ollut viime aikoina erittäin hyvä, toivoo pikaista ratkaisua päänsärkytilanteeseen.
Potilaan toiveesta psykiatrikonsulttia pyydetty häntä tapaamaan, sopeutuminen uuteen diagnoosiin kesken. Huonosti potilas saanut vastetta Ketorin i. v. tai per os, Panadol-valmisteesta, testataan vielä sumatriptaanin vastetta, injektion muodossa ei nyt osastolla saatavissa, joten nenäsumutteena. Likvorissa vastattu Eryt 0, Leuk 4, glukoosi 5.9*, proteiini 308, Borrelia-IgG ja -IgM alle 3, IgG-indeksi 0.5 eli normaali, HHVNh2 vielä vastaamatta.
Pyydetään nyt vielä varmuuden vuoksi MRI-angiotutkimus pois sulkemaan muita silmänliikehäiriön ja päänsäryn syitä, tehdään kiireellinen lähete neuro-oftalmologille diagnostisena tarkistuksena. Huomisaamuun verikokeita, kilpirauhasarvot, tulehdusarvot, maksa-arvot ja munuaisarvot, elektrolyytit, varmuuden vuoksi Millerin polyradikuliittityyppistä oirekuvaa pois sulkemaan seerumin GQ1B-vasta-aineet, samalla myös asetyylikoliini- ja muskariinivasta-aineet vaikkakaan oirekuva ei oikein millään tavalla myastenia-epäilyä herätä. |
|
Fysioterapia
Yhteenveto |
Swanström, Catrin Emilia
Neurologian osasto, K4A, Kolmiosairaala, HYKS-sairaanhoitoalue
19.2.2019 |
Hoidon arviointi
Hoidon syy
Potilas on hoidossa neurologisella vuodeosastolla K4A päänsärkyn ja silmän liikehäiriön vuoksi, oikealla aivokammiossa menigeoomaan sopiva kasvain. Ohjautunut fysioterapia-arvioon 18.2.2019 erikoistuva lääkäri S. Laakson pyynnöstä.
Tapahtumadiagnoosit (Diagnoosi)
| R51.80 | Päänsärky |
| D32.03& | Aivokammion hyvänlaatuinen meningeooma |
Esitiedot (anamneesi)
30-v. nainen, joka asuu yksin hissittömän talon 3. kerroksessa. Opiskelee kokiksi. Taustalla hypotyreoosi, astma, migreeni, epävakaa persoonallisuushäiriö. Kts. yst. tarkemmat esitiedot NEU-lehdet 15.2.2019 sekä 18.2.2019.
Toimintakyky
18.2. Tavattaessa vuoteessa, nousee omatoimisesti istumaan. Kokee voinnin heikoksi. Oikealla otsalla ja ohimolla päänsärkyä likvorin jälkeen. Oikeassa alaraajassa painovoiman voittavaa aktiviteettia liikeradan alkuosalla, vasemmalla lähes täydellä liikeradalla. Kertoo oikean alaraajan olleen nyt heikompi. Puristusvoima symmetrinen, heikohko. Noussut p-tuolin tuella seisomaan yhden avustamana, pitää silmiä kiinni kaksoiskuvien vuoksi. Kannustettu pitämään silmiä auki. Painosiirtoja pystyasennossa, painopiste jää taakse ja ilman manuaalista tukea asento kallistuu vaihtelevasti taakse sekä molemmille sivuille.
Potilas näyttää, miten on siirtynyt p-tuoliin puolimatalana yläraajoihin tukeutuen omatoimisesti. Ohjattu turvallista siirtymistä. Sovittu, että huomenna kokeillaan rollaattoria, tähän motivoitunut. Kokee voimien loppuneen siirtymisen jälkeen ja silmien aukipitämisen raskaaksi. Siirtyy omatoimisesti vuoteeseen lepäämään, saa nostettu jalat sujuvasti vuoteeseen.
19.2. Parempivointisen oloinen eiliseen varrattuna, kertoo voinnin vaihtelevan päivän mittaan. Päänsärkyä takaraivolla oikealla. Kelaillut paljon p-tuolilla ja niska-hartiaseutu jännittynyt, mikä mahdollisesti voimistaa päänsärkyä. Seisomaannousu onnistuu rollaattorin turvin eilistä sujuvammin itsenäisesti, pystyasennossa lantio jää taakse ja asento etukumaraksi, kehotettuna korjaa astentoa, jolloin asento kallistuu taakse.
Rollaattorin turvin kävellyt muutaman askeleen verran yhden varmistamana, toisen tuodessa p-tuolia perässä. Askeleet laahaavia ja lyhyitä, etenkin oikealla. Tehnyt vielä pari seisomaannousua ja askelluksia paikallaan, minkä jälkeen ei jaksa enempää. Ohjattu alaraajojen sekä niska-hartiaseudun liikeharjoituksia sekä liikkumista p-tuolilla potkutellen. Lähtenyt p-tuolilla kanttiiniin.
21.2. Liikkumis- ja toimintakyvyssä huomattava muutos eiliseen, nyt kävely onnistuu ongemitta ensin rollaattorin turvin kierroksen osastolla, minkä jälkeen jatkanut kävelyä apuvälineittä. Liikkuu potilashuoneessa sujuvasti kävellen, esim. hakee vaatteita kaapista ja nostaa lattialle pudonneen esineen. Lievää huimausta kertoo olevan pystyasennossa sekä hengästymistä rasituksessa.
Porraskävely onnistuu itsenäisesti ja turvallisesti yhden kerroksen verran vuorotahtiin käsikaiteen tuella. Portaiden jälkeen jatkanut kävellen ulos tupakalle. Odottaa huomista kotiutumista hyvin mielin, kertoo miesystävän ja äidin tulevan seuraksi ja tueksi alkuvaiheessa.
Kuntoutus
Liikkumis- ja toimintakyvyn arvio. Ohjattu alaraajoja vahvistavia liikeharjoituksia sekä niska-hartiaseutua vahvistavia sekä rentouttavia harjoituksia. Saanut kirjalliset ohjeet harjoituksista. Kannustettu liikkumaan aktiivisesti, esim. kävelemään, kotiutumisen jälkeen.
Apuvälineet ja hoitotarvikkeet
Alkuun liikkunut pyörätuolin turvin, sittemmin rollaattorin turvin sekä ilman apuvälineitä.
Suunnitelma
Potilas kotiutunee 22.2.2019 ilman apuvälineitä liikkuen. Tällä hetkellä ei jatkofysioterapian tarvetta.
Neurologia
Yhteenveto |
Laakso, Sini Mirjami
Neurologian osasto, K4A, Kolmiosairaala, HYKS-sairaanhoitoalue
22.2.2019 |
Hoidon arviointi
Tapahtumadiagnoosit (Diagnoosi)
| G43.0# | Esioireeton migreeni (tavallinen migreeni) |
| D32.03& | Aivokammion hyvänlaatuinen meningeooma |
| G44.2 | Jännityspäänsärky |
Hoidon syy
Päänsäryn, silmänliikevajauksen, pään TT:ssä nähdyn aivokammion sisäisen tuumorimuutoksen vuoksi Peijaksen sisätautipäivystyksestä.
Loppuarvio (epikriisi)
30-vuotias nainen, kotikunta Vantaa, asuu yksin, 4 lasta, jotka sijoitettuna, tapaa näitä säännöllisesti, opinnot kokin ammattiin kesken. Hypotyreoosi, astma, auraton migreeni, epävakaa persoonallisuushäiriö. Viimeisin psykiatrinen osastohoitojakso 8/2018, tämän jälkeen lopettanut psyykenlääkityksensä. Syksyllä 2018 diagnosoitu migreeni, päänsärkytaipumusta nuoruudesta saakka, aloitettu migreeniin syksyllä tarvittaessa otettavaksi triptaanilääkitys.
14.2. potilas Tikkurilan tk päivystykseen, koska edeltävän 10 päivän aikana oli ollut 8-9 aurattoman migreenin tyyppistä kohtausta, kirjattu että Ibumaxilla oireet aina väistyivät, mutta sitten päänsärky palasi, valonarkuus, pahoinvointi ilman oksentelua. Potilas ei itse ollut todennut kaksoiskuvia, kun sitten terveysasemalla silmänliikkeitä testattiin niin todettiin silmänliikevajausta sivusuunnassa ja tässä kaksoiskuvia. Näiden löydösten pohjalta potilas lähetetty Peijaksen päivystykseen, jossa pään TT-kuvassa oikealla lateraaliventrikkelissä tarkkarajainen tuumorimainen ekspansio. Koska Peijaksen sairaalassa neurologian vuodeosastopaikat täynnä niin potilas siirtynyt Meilahden sairaalaan neurologian päivystykseen jatkohoitoa varten. Päivystyksessä Meilahdessa 15.2. silmissä valonarkuutta, päänsärkyä oikealla ohimolla, kävely onnistunut ilman apuvälineitä ja välillä valitellut kaikkien raajojen heikkoutta ja välillä vasemmanpuoleista tunnonalenemaa ja raajaheikkoutta, oirekuvassa vaihtelua siten, että wc-matkan potilas kävellyt itsenäisesti ja siten spontaanisti raajoissa parempi liike kuin tutkimustilanteessa. Silmänliikkeiden testauksessa kaksoiskuvia mutta välillä nähty että vasemman silmän liike lateraalisuuntaan oli hyvä. Otettu potilas vuodeosastolle, aloitettu 6 tunnin Färkkilän tippa ja tehty lähete pään MRI-tutkimukseen.
Vuodeosastolla potilas varsin oireinen päänsäryn suhteen, täriseväinen, ymmärrettävästi huolissaan löydöksestä. Pään MRI:ssä aivokammion sisäinen oikean lateraaliventrikkelin 2,5 x 1,6 cm läpimittainen tarkkarajainen ekspansio, jossa on kalkkia, tehostuu varjoaineella, ensisijaisesti kyse saattaisi olla intraventrikulaarinen meningeooma. Ventrikkelit kooltaan normaalit, varhaiseen iskeemiseen muutokseen sopivaa hentoa signaalilisää molempien lateraaliventrikkeleiden ympärillä, mikä siis sikiökautinen tilanne, ei yhteyttä aivokasvaimeen. Kortikaaliset likvortilat normaalit, basaalicisterna avoin, pikkuaivoissa tai aivorungossa ei poikkeavaa, ei verenvuotoja. Neurokirurgipäivystäjän kanssa MRI-kuva tarkistettu 15.2., suositellut I-kiireellinen lähete neurokirurgian klinikkaan ja Dexametason aloitus 4.5 mg x 3 per os.
Viikonlopun ajan potilaan vointi ollut vaihteleva, välillä kävellyt lyhyitä matkoja, pääosin liikkuminen pyörätuolissa, vaihdellen päänsärkyä ja parempaa oirejaksoa. Ketesse i.v. päivittäin koska per os lääkkeistä ei juurikaan kokenut vastetta. 18..2. refleksit kauttaaltaan symmetriset, vahvasti silmiä kiinni puristanut näitä avatessa, molemmat silmät nasaalisesti katsoivat, vaikutelma että tämän lisäksi ei saanut vasenta silmää tuotua lateraalisesti, okulokefaalinen heijaste normaali.
Tehty runsaan oireisuuden vuoksi likvortutkimus, jossa eryt 0, leuk 4, gluk 5.9, prot 308, Borrelia IgG ja IgM alle 3 , IgG-indeksi 0.5 eli normaali, HSV ja VZVNhO negatiiviset. Varmuuden vuoksi katsottu asetyylikoliinireseptorivasta-aineet jotka 0.1 eli negatiiviset. Vielä vastaamatta GQ1b vasta-aine ja muskariini vasta-aineet.
Edelleen vuodeosastolla potilas pääosin lepäillyt, valitellut voimakasta päänsärkyä, saanut Orfiril loudausannoksia, joista kokenut että 3 tuntia päänsärky poissa ja sitten palaa ennalleen, levossa päänsärky VAS 5 ja liikkumisen myötä lisääntynyt tasolle VAS 8-9. Näin ollen vielä MRI-angiotutkimus, jossa kaulavaltimot normaalit, ei aneurysmia, ei potilaan päänsärkytilannetta selittävää.
Potilaan kanssa keskusteltu siitä, että potilaan päänsärky todennäköisesti monitekijäinen, niska-hartiaseudun lihaksisto hyvin kireä, auraton migreeni sairaalaan joutumista edeltävästi hankalammassa vaiheessa, aivokammion sisäisestä meningeoomasta konsultoivan neurokirurgin käsitys, että päänsärkytaipumusta saattaa lisätä mutta harvemmin suoraan korreloi päänsärkyoireeseen. 14.2. potilas päänsärkyä valitellen wc:stä pyörätuolilla itse kelaten, keskustelun myötä hiljalleen toimintakyky palaa ilman lääkityksiä varsin hyväksi. Fysioterapeutti tulee potilasta samalla tapaamaan ja potilas tässä pystyykin pyörätuolin jättämään kokonaan pois ja kävely vaivatonta ilman apuvälineitä. Statuksessa toiminnallista komponenttia siten, että myös fysioterapeutin toteamana vuoteessa testatessa raajavoimia potilas herkästi valittelee raajaheikkoutta, mutta sitten hetkeä myöhemmin spontaanissa liikehdinnässä raajojen käyttö vaivatonta. Noritrenista potilas kokenut sivuvaikutuksia, suun kuivuminen, hikoilu yöllä, toivonut tämän lopettamista. Kokenut hyötyvänsä Orfiril-lääkityksestä ja kysynyt mahdollisuudesta aloittaa Deprakinea migreenin estolääkkeeksi. Potilas kertoo, että hänelle on sterilisaatio tehty joten ei ehdotonta estettä tähän. Potilas kokee myös hyötyvänsä Sirdaludista. Diapamin tarvittavista potilas tuolloin toivoi poistettavan koska tämän jo aiemmin psykiatri häneltä kieltänyt.
Neurokirurgikonsultti Matti Seppälä vielä kuvia katsonut 15.2., todennut että hyvin pieni ödeemavaikutus nähdään lateraalisen ventrikkelin seutuun oikealle tuosta aivokammion sisäisestä meningeoomasta, tulossa neurokirurgian poliklinikalle arvio 18.3. ja tämä sopiva aikataulu, suosittelee ehdottomasti keventämään Dexametason-annosta eli jatkossa Dexametason 1.5 mg x 2 p.o.
Psykiatrinen sairaanhoitaja käynyt potilasta tapaamassa, potilas hyvässä vastavuoroisessa keskustelukontaktissa, rauhallisin mielin suhtautuu tulevaisuuteen, kontakti koulupsykologiin ja saa läheisiltään tukea. Ei suunniteltu jatkoseurantaa psykiatrialla.
Voimassaoleva ja tuleva lääkitys (Lääkehoito)
| DEPRAKINE 300 mg, depottabl | 300 mg x 2, PO | |
| SYMBICORT TURBUHALER -, inh.jauhe | 1 dos x 2, IH | |
| MAGNESIUM DIASPORAL 400 mg, jauhe oraa | 400 mg x 1, PO | |
| MINISUN 20 microg, tabl | 25 microg x 1, PO | |
| NEXIUM 40 mg, enterotabl | 40 mg x 1, PO, Huom! annettava eri aikaan kuin Thyroxin, miel. 2 h väli interaktion vuoksi | |
| DEXAMETASON 1,5 mg, tabl | 1,5 mg x 2, PO | |
| (K) THYROXIN 100 mikrog, tabl | 100 microg x 1, PO | |
| IMIGRAN RADIS 100 mg, tabl | Tarv. 1 tabletti, PO | |
| PANADOL FORTE 1 g, tabl | Tarv. 1 g (max. 4 g/vrk), PO | |
| SIRDALUD 2 mg, tabl | Tarv. 1 tabletti (max. 2 tabletti/vrk), PO | |
Lääkitys 22.02.2019 klo 14:00
Suunnitelma
Siis kohtauksittainen aurattoman migreenin luonteinen päänsärky ennen sairaalaan joutumista, lääkärin statuksessa huomaama silmänliikevajaus jossa ollut vaihtelua, mukana toiminnallista komponenttia, vasemman abducens pareesin kuvaa ei ole vuodeosastojakson aikana saatu luotettavasti poissuljettua, kuvantamisissa aivokammion sisäinen meningeooma. Potilas kotiutuu hyvävointisena itse vaivattomasti kävellen, ei kaksoiskuvia arjessa, tarkistettu vielä että raskaustesti negatiivinen, aloitettu Deprakine depot 300 mgx 2 migreenin estolääkityksenä minkä osalta pyydetään Peijaksen neurologian poliklinikalta lyhytkestoista seurantaa lääkityksen sopivuudesta, 1 kk kohdalle PVK, ALAT, potilaan kanssa keskusteltu mahdollisuudesta ruokahalun kasvuun mitä seuraisi. Sirdalud nyt 2 mg 1-2 x 1 iltaisin korkeintaan 5 vrk ajan jännityspäänsäryn komponentin vuoksi. Imigran korkeintaan 10 päivänä kuukaudessa, NSAID ja parasetamoli korkeintaan 12 päivänä kuukaudessa. Potilaalle tehty lähete neuro-oftalmologian poliklinikkaan silmänliikehäiriön jatkoselvittelynä, muutama lab.koe vielä vastaamatta, joista jälkipolikliininen postivastausaika vuodeosastolle KNK4A. Neurokirurgian poliklinikalle tulossa käynti 18.3. aivokammion sisäisen meningeooman leikkausharkintaa varten. Potilaan toiveesta uusittu kotiutuessa Parasetamol, Burana caps, Vi-Siblin, C-vitamin, Neurobion forte, Bisolvon strong, Imigran reseptit, lisäksi Tenox 10 kpl joka ei säännölliseen käyttöön sovellu. Kirjoitettu potilaalle SVA-todistus ad 3.3. ja annettu potilaalle mukaan.
Jakelu (Muu merkintä)
Peijaksen sairaalan neurologian poliklinikka lähetteeksi jatkoseurantaa varten
Lähdin Kolmiosairaalasta siis "kotikuntoisena" ja kävellen.
Tosin, asuin tuolloin kolmannessa kerroksessa ja K4A:n osaston fyssarille riitti se, että kävelin yhden kerroksen.
Olen pohtinut, tapahtuiko tässä se ratkaiseva "virhe", joka ajoi mlinut takaisin sairaalaan vain noin 24h myöhemmin.
Osastolla sanottiin suoraan, että hoitojaksot pidetään mahdollisimman lyhyinä, koska tulijoita on niin paljon.
Ja se näkyi myös hoitotyössä.
Muistan tilanteita, useita sellaisia, joissa soitin kutsukelloa ja odottelun jälkeen, hoitajan saapuessa vihdoinkin paikalle, heidän olemuksestaan paistoi kauhea kiire.
Toki osastolla vietettyyn aikaan mahtui paljon positiivistakin kokemusta hoitajista ja heidän tekemästään hoitotyöstä minua kohtaan.
Ehkä pahinta oli kuitenkin se, että lähtiessäni isäpuoleni kyydillä kohti Vantaata, en voinut kuvitellakaan mitä tapahtuisi seuraavana päivänä jo ennen klo 17...
|
|
|
Kommentit
Lähetä kommentti